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Historia Clínica Única

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Sistema de Salud General

HISTORIA CLÍNICA ÚNICA Ministerio de Salud Pública del Ecuador

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A. Datos del establecimiento y usuario

Unidad operativa

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B. Datos del usuario

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Cédula / Pasaporte

Fecha de nacimiento

Edad

Sexo

Estado civil

Instrucción

Ocupación

Etnia

Dirección domiciliaria

Teléfono

Nº historia clínica

C. Motivo de consulta y enfermedad actual

Motivo de consulta *

Enfermedad actual (relato cronológico)

D. Antecedentes personales y familiares

Antecedentes patológicos personales

Antecedentes familiares

Alergias

Medicación habitual

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

Consumo de tabaco

Consumo de alcohol

E. Constantes vitales y antropometría

PAmmHg

FClpm

FRrpm

Temp°C

Pesokg

Tallacm

IMCkg/m²

SatO₂%

Glucemiamg/dL

Perímetro ABDcm

F. Examen físico regional

Estado general

Piel y faneras

Cabeza y cuello

Tórax y pulmones

Cardiovascular

Abdomen

Genitourinario

Neurológico

Extremidades y osteomuscular

G. Diagnóstico (CIE-10)

Buscar diagnóstico CIE-10

H. Plan de tratamiento

Plan terapéutico / indicaciones

Recomendaciones al paciente

Próximo control

Destino

I. Prescripción de medicamentos (RP)

Medicamento Presentación Dosis Vía Frecuencia

J. Exámenes de laboratorio e imagen

K. Profesional responsable

Nombre del profesional

Especialidad

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Firma electrónica

Documento firmado electrónicamente

MediSys · Historia Clínica Única Electrónica Página 1 de 1

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